بررسی بیماری ترومای چشمی

چشم از راههای مختلفی می تواند دچار آسیب شود تروما بعنوان یكی از علل كاهش دید و دوبینی و فلج زوجهای حركتی چشم مطرح است یكی از علل ترومای چشم و آسیب بینایی نیز همراهی ضربه مغزی با آسیب به چشم می باشد هدف ما از این مطالعه شناخت بیشتر شیوع فلج زوجهای حركتی چشم در افراد دچار ضربه مغزی و ضربه به سر بوده است

خلاصه

چشم از راههای مختلفی می تواند دچار آسیب شود . تروما بعنوان یكی از علل كاهش دید و دوبینی و فلج زوجهای حركتی چشم مطرح است . یكی از علل ترومای چشم و آسیب بینایی نیز همراهی ضربه مغزی با آسیب به چشم می باشد . هدف ما از این مطالعه شناخت بیشتر شیوع فلج زوجهای حركتی چشم در افراد دچار ضربه مغزی و ضربه به سر بوده است .

این مطالعه از نوع توصیفی – تحلیلی و به روش Case Series انجام گرفته است كه در بهار و تابستان 1385 و بر روی 300 نمونه از بیماران ضربه مغزی و بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان شهید رهنمون یزد صورت گرفته است .

میانگین سنی جامعه مورد بررسی 46 سال با محدوده سنی 1 تا 87 سال بوده است . 242 نفر (1/81%) از آنها را مردان و 58 نفر (9/18%) را زنان تشكیل می دادند در مجموع 7 نفر دچار فلج زوجهای حركتی چشم بودند كه 5 نفر از آنها (71%) مرد و 2نفر (29%) زن می باشند .

در گروه سنی 14-1 سال ، شیوع ضایعات فلجی بیشتر بوده است .

در بررسی توزیع فراوانی وضعیت بینایی بیماران و مشكلات چشمی ، دوبینی از همه شایعتر بود(6/6%) از كل بیماران بستری شده 202 نفر سطح هوشیاری طبیعی داشتند (3/67%) و تنها 8 نفر GCS كمتر از 8 داشته اند (7/2%)

از نظر فلج اعصاب حركتی چشم ، عمده درگیری عصبی در زوجهای 4 و 6 دیده می شود . در مجموع 7 نفر از بیماران فلج پایدار عصبی پیدا كرده اند . و 23 نفر دیگر فلج گذرای اعصاب حركتی چشم را نشان داده اند .

بیشترین آسیب وارد شده مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراكنوئید است كه هركدام در 9/22% موارد دیده می شود .

ارتباطی بین سن و جنس و نوع فلج عصب نیز وجود نداشت .

Conclusion : هر چند فلج اعصاب كرانیال در ترومای به سر خیلی شایع نمی باشد لیكن لزوم توجه به معاینات چشم پزشكی در موارد ضربه مغزی وجود دارد از طرفی با توجه به عدم شناخت دقیق علل منجر به ضایعات حركتی چشم نیاز به تحقیقات وسیعتر بعدی می باشد .

فصل اول :

مقدمه و كلیات

مقدمه

تروما به سر از شایعترین حوادث و تروماهای موجود در جوامع بشری و از جمله در كشورما می باشد كه از علل شایع مرگ و میر نیز به شمار می آید . آسیب پذیری در بچه ها بیشتر مشاهده می شود . این آسیب از درجات متفاوتی برخوردار است و از حالت خفیف تا شدید متغیر است كه با توجه به آن ، میزان GCS در هر كدام در محدوده خاصی قرار می گیرد .

بیماران ترومای مغزی مستعد عوارضی از قبیل خونریزی ، شكستگی جمجمه ، آسیب به عروق مغزی ، كانتوژن مغزی و … می باشند كه می تواند باعث تغییر عملكرد یا فلج اعصاب كرانیال و از جمله اعصاب حركتی چشم گردد . از این جهت معاینه كامل بیماران ضربه مغزی جهت بررسی ضایعات همراه اقدامات و مراقبتهای پزشكی ضروری می باشد .

آسیب به جمجمه با مكانیسم های متفاوتی منجر به آسیب اعصاب حركتی چشم می گردد . از اینرو ، تظاهرات بالینی ، از حالت خفیف تا شدید ، متغیر است . با بررسی های تكمیلی و اقدامات پاراكلینیك ، می توان محل ضایعه را تشخیص داده و نسبت به اقدامات بعدی ، تصمیم گیری نمود .

آناتومی و فیزیولوژی (1،2)

عصب اكولوموتور : هسته عصب در مغز میانی در سطح كالیكولوس فوقانی قرار دارد . دستجات وابران هسته ، از طریق هسته قرمز و از سمت داخل پایك مغزی عبور نموده ، آنگاه از مغز میانی خارج شده و به فضای بین پایكی وارد می شوند . بخش قاعده ای عصب ، پس از خروج از مغز میانی ، مابین شریان مغزی خلفی و شریان مخچه ای فوقانی ، عبور نموده و به موازات شریان ارتباطی خلفی حركت می كند . سپس عصب با سوراخ كردن دورا در سمت خارج زائده كلنوئید خلفی ، وارد سینوس كاورنوس شده و در دیواره خارجی حركت كرده و به شاخه های فوقانی و تحتانی تقسیم می شود كه از طریق شكاف اربیتال فوقانی از طریق حلقه Zinn وارد اربیت می گردد . بخش اینترااربیتال عصب شامل الیاف فوقانی ( مسوول عصبدهی ركتوس فوقانی و بالا برنده پلك) تحتانی ( به ركتوس داخلی ، تحتانی و مایل تحتانی ) و الیاف پاراسمپاتیك همراه شاخه تحتانی (مسؤول اسفنكترمردمك و عضله مژگانی ) می باشد . این الیاف پاراسمپاتیك ، بین ساقه مغزی و سینوس كاورنوس بطور سطحی در بالای بخش میانی زوج سوم قرار می گیرند . توسط عروق نرم شامه ای تغذیه می گردند . در حالیكه عصب اكولوموتور با Vasanervorum تغذیه می شود . بنابراین ضایعاتی مثل آنوریسم ، تروما و هرنی بطور شخصی با تحت فشار قراردادن عروق خونی نرم شامه ای و الیاف سطحی ، سبب درگیری مردمك می شوند اما ضایعاتی كه بدنبال دیابت یا فشار خون ایجاد می شوند ، معمولاً مردمك را درگیر نمی كنند . زیرا انفاركتوس تنه اصلی عصب كه بدنبال میكروآنژیوپاتی درگیركننده Vasanervorum رخ می دهد ، الیاف سطحی مربوط به مردمك را درگیر نمی كند .

این عصب مسوول حركات چشم به بالا ، پایین و داخل است همچنین دربالابردن پلك و نرمال نگه داشتن اندازه مردمك دخالت دارد . بعلاوه مسوول تطابق در دید نزدیك نیز می باشد .

علایم فلج زوج سوم شامل پتوز یكطرفه (ندرتاً دو طرفه در صورت آسیب به هسته ) با ضافه درد واضح سریا چشم است . دوبینی بعلت پوشیده شدن مردمك نادر است . حدت بینایی تغییری نمی كند مگر در آسیب شكاف اربیتال فوقانی و درگیری همزمان زوج دوم فلج كامل ، واضح و مشخص است كه پتوز كامل یكطرفه ، كاملاً بسته شده و انحراف چشم به سمت پایین و خارج دیده می شود . چشم در این حالت دچار Extropia ( انحراف به خارج) و گاهی انحراف جزیی به سمت پایین می شود . در معاینه مردمك باز است و به نور پاسخ نمی دهد در فلج های نسبی ، تشخیص مشكلتر است و معاینه دقیق موقعیت چشم در میدانهای نگاه متفاوت ، ممكن است لازم باشد متأسفانه روشی جهت اصلاح ضعف عصب وجود ندارد . كاهش فشار ناشی از تومور یا آنوریسم از روی عصب ، بوسیله جراحی ممكن است فلج زوج سوم را بهبود دهد . جراحی جهت بالا بردن پلك نیز قابل انجام است . بیهوشی عمومی لازم است و گاهی بیش از یك جراحی لازم است . جراحی روی عضلات چشم انجام می شود تا زمانیكه چشم ها به روبرو نگاه می كند . مستقیم بنظر برسد اگر فلج كامل باشد حركت ضعیف به پایین و داخل باقی خواهد ماند .

در فلج كامل فیلد دید دوچشمی گاهی بسیار كوچك و دو بینی در فیلد و سیعی وجود دارد در حالیكه در فلج نسبی فیلد دید دو چشمی بزرگتر می باشد .

فلج ایزوله مربوط به اختلال عروقی طی 3 تا 6 ماه بهبود می یابد و گرنه جهت تعیین علت فلج باید بررسی شود . میاستنی گراویس ، می تواند هر نوع نوروپاتی كرانیال را تقلید كند كه شامل فلجهای ایزوله زوج 3 نیز می شود .

عصب تروكلئار : تنها عصب كرانیال است كه از قسمت خلقی مغز خارج می شود و عضله مایل فوقانی را در سمت مقابل خود عصبدهی می كند . هستة این عصب در سطح برجستگی تحتانی كولیكولوس ، زیر قنات – سیلویوس قرار گرفته و در ادامه كمپلكس هسته ای زوج سوم می باشد . فاسیكلها ، شامل اكسونهایی است كه اطراف قنات را دور می زنند . تنه عصب در سطح دورسال ، ساقه مغز را ترك می كند ، سپس در اطراف ساقه به طرف جلو دور می زند و زیر لبه آزاد چادرینه حركت می كند و همانند عصب 3 از میان شریان مغزی خلفی و شریان مخچه ای فوقانی عبور می كند . آنگاه دورا را سوراخ كرده وارد سینوس كاورنوس می گردد .

بخش اینتراكاورنوس در سمت خارج و پایین عصب 3 حركت می كند و در جلو سینوس كاورنوس بالا رفته ، از شكاف اربیتال فوقانی در بالای حلقه Zinn عبور می كند و در نهایت ، عضله مایل فوقانی را عصبدهی می كند . آسیب و فلج این عصب، ممكن است یكطر فه یا دو طرفه باشد . از علل فلج دو طرفه می توان به خونریزی سقف مغز میانی بعلت ترومای سریا آرتریو اسكلروز اشاره كرد . همچنین پینه آلوما در این میان نقش دارد.

در غالب موارد ، علت فلج ، تروما می باشد . علل دیگر از قبیل تومور نادرند .

علل فلج یكطرفه متعددند و شامل موارد زیر است

1) خونریزی بعلت ترومایا آرتریواسكلروز

2) درگیری مستقیم عصب توسط بیماری شریان مخچه ای فوقانی و مغزی خلفی مجاوز

3) پلی نوریت ، مننژیت ، هرپس زوستر

4) دیابت

5) نئوپلاسم های شكاف اربیتال فوقانی و سینوس كاورنوس (شامل تومورهای عروقی )

6) درگیری مستقیم تروكلئار در اثر شكستگی ریم اربیت فوقانی

7) جابجایی تروكلئار متعاقب جراحی روی سینوس فرونتال

8) بیماری پاژه و آرتریت هیپر تروفیك

در اثر فلج این عصب ، چشم درگیر نمی تواند به سمت پایین و داخل حركت كند كه باعث دوبینی عمودی می گردد . بیمار به طور ناخودآگاه تمایل دارد كه سرخورد را كج كند و آنگاه از عضلاتی كه سالم اند استفاده كند كه این حالت می تواند از دوبینی بكاهد .

معمولاً در كسانی كه پس از تروما به سر یك حركت غیر طبیعی چشمی مشخص داشته باشند ، تشخیص راحت است . ممكن است گاهی نیاز به CT یا MRI باشد . درمان بسته به علت فلج متفاوت است . تمرینات چشمی ممكن است مؤثر باشد . گاهی جهت كاهش دوبینی ، جراحی لازم است .

عصب زوج شش (VI)‌: هسته عصب در نقطه میانی پل و پایین كف بطن چهارم قرار دارد كه به فاسیكل عصب VII بسیار نزدیك می باشد . اما فلج ایزوله عصب هیچگاه از منشأ هسته ای نیست . فاسیكل شامل الیافت خروجی در وضعیت و نترال است كه ساقه مغز را در محل اتصال پلی – بصل النخاعی در سمت خارج برجستگی پیرامیدال قطع می كند . بخش بازیلار محل اتصال پلی در بصل النخاع را ترك می كند و وارد سیسترن Prepontine basilar می شود . سپس نزدیك قاعده پل به بالا حركت كرده و توسط شریان مخچه ای قدامی – تحتانی قطع می شود . سپس دورا را زیر كلینوئیدهای خلقی سوراخ می كند و به سمت جلو روی نوك استخون پتروز زاویه دار شده و از سینوس پتروزال تحتانی عبور كرده و از كانال Dorello وارد سینوس كاورنوس می شود . علت فلج عصب ممكن است ترومای سر ، تومو، دیابت ، مولتیپل اسكلروز ، مننژیت ، بلوك شریان تغذیه كننده عصب و یا افزایش فشار داخل جمجمه باشد .

علایم فلج زوج ششم شامل ناتوانی حركت چشم درگیر به سمت خارج و انحراف به داخل در زمان نگاه مستقیم می باشد . همچنین زمانیكه شخص به سمت چشم درگیر نگاه كند ، دوبینی بیشتر می شود . معمولاً پزشكان فلج این عصب را براحتی تشخیص می دهند ولی علت آن خیلی واضح نمی باشد . CT اسكن و MRI جهت رد كردن تومورها لازم است . درمان فلج این عصب بستگی به علت آن دارد . زمانیكه علت درمان شود ، معمولاً این عارضه برطرف می گردد . اگر بلوك یك رگ خونی مطرح باشد ، عصب رژنره می شود و فلج بدون درمان طبی معمولاً طی 2 ماه بهبود می یابد .

ترومای سر و انواع آن

ضربه به سر در بچه ها و بزرگسالان ، از علل مرگ و میر بشمار می رود علل ضربه مغزی شامل تصادف اتومبیل ، Child abuse ، سقوط و اصابت ساچمه تفنگ و غیره می باشد . در بچه ها به علت بسته نبودن درزهای جمجمه فضا جهت گسترش ادم یا هماتوم وجود دارد ولی در بالغین كه درزها بسته است ، جای گسترش ندارد ریسك بیشتری دارد . سربچه ها نسبت به بدنشان بزرگتر بوده و آسیب پذیری بیشتری دارد . همچنین استخوانها نازكتر بوده و شكستگی زودتر ایجاد می گردد و می تواند ایجاد شكستگی Ping-pong نماید . آسیب به مغز بچه ها از درجه خفیف تا شدید متغیر است . در كودكان محتوای آب مغز بیشتر و مقاومت نسبت به هیپوكسی بیشتر است كه در اینها مغز دچار هیپرامیا می شود و كمتر ادم دیده می شود یعنی محتوای خون در داخل رگ افزایش می یابد و از آن خارج نمی شود . در آسیب خفیف ، معمولاً GCS 14 و 15 است . در آسیب متوسط از 8 تا 13 و در نوع شدید از 3 تا 7 است كه پیش آگهی را بدتر می كند .

آسیب به مغز باعث عوارضی از قبیل خونریزی زیر پوست ، شكستگی جمجمه ، آسیب به عروق مغزی و خونریزی ، كانتوژن مغز ،‌خونریزی داخل جمجمه ای و … می شود كه هركدام می تواند باعث تغییر عملكرد یا فلج اعصاب كرانیال از جمله اعصاب حركتی چشم شود . از اینرو بررسی تغییرات عملكردی اعصاب حركتی چشم پس از تروما به سر ،‌ضروری می باشد .

بیان مسأله و اهمیت موضوع

با توجه به افزایش حوادث منجر به ضربات وارده به سر بویژه حوادثی كه ناشی از تصادفات اتومبیل و موتور سیكلت است و شیوع نسبتاً زیاد اینگونه حوادث در منطقه یزد این موضوع مورد توجه بسیاری از محققان قرار گرفته است . عدم رعایت صحیح مقررات و اصول ناصحیح در عبور و مرور از جمله عواملی است كه ضربات شدید به سر را باعث می شود . درگیری اعصاب كرانیال و بخصوص اعصاب حركتی چشم نیز یكی از عوارض این حوادث محسوب می گردد كه بطور عمده عصب چهارم را كه مستعد به تروماست درگیر می سازد . در این مطالعه انواع فلج عصبی عضلات چشم در بیماران تروما به سر بررسی شده است .

شایان ذكر است اطلاعات حاصل از این طرح ، بعلت شرایط ویژه و كثرت سوانح منجر به ترومای سر در شهر یزد ، می تواند بعنوان یك تحقیق قابل قبول در تعیین وضعیت بیماران تروما به سرتلقی گردد . با این حال این مطالعه تنها بیمارانی را شامل می شود كه به بخش جراحی مغز و اعصاب ارجاع داده شده اند و امید است نتایج آن راهگشای مطالعات آتی قرار گیرد .

مروری بر مطالعات مشابه

طبق تحقیقات آقای Chen و همكارانش كه در سال 2005 در تایوان بعمل آمده است ، ترومای سر معمولاً در وقایع ورزشی ایجاد می شود و فلجهای ایزوله زوج سوم معمولاً با ضربه های شدید به سر همراهند كه نتیجة آن آسیب مستقیم یا غیر مستقیم به عصب می باشد .(3)در این تحقیق یك مورد فلج ایزوله III كه در ارتباط با ترومای سر می باشد گزارش شده است . طبق این مشاهدات چنین نتیجه گیری شد كه فلج یكطرفه زوج سوم در رابطه با ترومای بسته سر نادر است .(تا 15% موارد )‌و در اغلب موارد ، آسیب متوسط تا شدید سر دیده می شود .

در مطالعه دیگری كه آقای Elstron با بررسی 2 بیمار انجام داد ، چنین نتیجه گیری كرد كه در اثر ترومای بسته سر كه منجر به فلج زوج سوم شود ، نقایص نورولوژیك بصورت پایدار باقی خواهد ماند . .(3)آسیب ایزوله بطور غیر معمولی در اثر ترومای Minor رخ داده است كه در 2 مورد CT نرمال گزارش شده است . پس بطور كلی فلج ایزوله زوج سوم در آسیب های شدید دیده می شود كه اینها MRI و CT اسكن و MRA غیر طبیعی خواهند داشت . طبق این مطالعه ، آسیب ایزوله III می تواند در ترومای خفیف سر رخ دهد كه در آن یافته های تصویر برداری چیزی را نشان نمی دهد . مكانیسم آسیب می تواند مستقیم یا غیر مستقیم باشد . در بیمارانی كه یافته های تصویری آنها منفی است ، علت آسیب مستقیم است كه می تواند باعث كندگی عصب ، كاهش خونرسانی و … باشد .

در تحقیق دیگری كه Yilmaz و همكارانش در سال 2003 انجام دادند دیده شد كه فلج دو طرفه زوج ششم پس از تروما یك حالت بسیار نادر است . فلج یكطرفه زوج VI معمولاً پس از شكستگی های حفره كرانیال میانی رخ می دهد و Hyperextension گردن معمولاً در مكانیسم فلج دو طرفه زوج 6 نقش دارد . (4)

طبق گزارش دیگری ، فلج دو طرفه عصب 6 پس از ترومای گردن مشاهده شده است كه در این گزارش هرچند بیمار دچار سانحه شده است ولی در رادیو گرافی هیچ گونه شكستگی دیده نمی شد.